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誤關正常引擎，2發動機同時失效

應該嚴格訓練人員、遵公仔跳蛋守SOP

去年2月4日，復興航空GE235航班墜毀基隆河南港段，機上43人死亡、15人受傷，另波及地面兩人受傷，飛安會上午公布最終調查報告，飛航組員誤關正常運作中的發動機，但當發現關錯發動機時，「已經沒有足夠的時間和高度可以重新啟動」，導致兩具發動機同時失效墜毀，空難發生原因是一連串的錯誤鏈造成。

飛安會主委黃煌煇痛心，這起空難「幾乎是人為操作不當」，建議航空公司嚴訓練飛航組員、遵守各步驟與加強管理；民航局落實監督與管理。

飛安會執行長王興中表示，失事班機起飛後在初始爬升階段，二號發動機自動順槳單元與扭力感測器間接觸不良，導致二號發動機螺旋槳自動順槳，沒有馬力輸出，依照訓練當上述情況發生時，應放棄起飛。

王興中說明，從相關抄件可以發現，當時飛航組員應變時間只有一分多鐘，但其中一名組員指二號發動機有問題，另一名組員卻堅持處置一號發動機，雙方沒有辦法溝通、也無法達成共識，加上附近有建築物，是可以未來繼續探討改正的方向。他強調，「站在安全的角度，人都會犯錯，組員必須遵守標準作業程序。」

王興中強調，大部分飛航事故雖可能是個人行為，但根本原因通常來自組織因素，飛安會也針對民航局、航空公司等單位提出16項改善建議。

復興航空兩次空難的時間僅隔七個月，王興中指出，興航必須評估公司內部安全文化，了解安全績效不佳的原因，尤其是重複發生不遵守程序的狀況；另外也要徹底檢視飛航組員的訓練計畫，所有飛航組員都要熟悉起飛階段，單發動機失效與緊急狀況的處置；正駕駛升等流程與訓練要符合程序，篩選出適任人員。

王興中說，飛安會也建議民航局實施高度建全的監理程序，確保航空可以有效執行改善措施，另也要詳盡檢視對興航的監理業務，確保已發現的作業安全缺失，包括飛航組員為遵守程序，未達標準的訓練作業，以及不符要求的安全管理，都能夠有效改善。

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